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关于劳务施工合同范本(4篇)

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关于劳务施工合同范本

  工程名称:__________工程

  发包单位:__________

  承包单位:__________

  甲方:海南电网__________公司

  乙方:__________

  工程项目名称:__________

  工程项目地点:__________

  计划工作时间:__________年__________月__________日至__________年__________月__________日

  作为管辖电网工程承包单位之一,由于部分工程的实施具体需要,与乙方建立劳务合同关系,为明确劳务合同双方的安全责任,保证工程施工安全,防止事故发生,经甲、乙双方协商同意并达成如下协议:

  一、甲方应承担的安全责任

  1、根据南方电网公司颁发的《安全生产工作规定》和海南电网公司颁发的《外包工程、劳务分包队伍和临时工安全管理规定》的有关条款,甲方负责对乙方具备承包工程项目的施工安全资质进行审查。审查乙方单位持有的有关部门核发的施工营业执照和施工资质证书、法人代表资格证书(组织机构代码证)、施工简历以及施工单位有关工程项目经理、负责人、技术人员的配置情况和近三年安全施工记录。资质审查合格后,甲方应及时给乙方发放安全施工资质合格证。

  2、甲方在工程开工之前对乙方负责人和工程技术人员进行全面的安全技术交底,并应有完整的记录或资料。安全技术交底按照《中国南方电网有限责任公司电力生产事故调查规程》的规定,在开工请对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行全面的安全技术交底。

  3、甲方负责审核工程项目施工负责人、工程技术人员和工人的技术素质。审核确认工程项目的工作票签发人、工作负责人资格。

  4、甲方负责审查工程项目的组织施工设计,对乙方在有危险的电力生产区域作业要求事先制订安全措施。

  5、甲方负责检查、监督《建设工程安全生产管理条例》(第393号令)和《电业安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》在施工单位安全管理中的落实、执行情况。

  6、甲方每月15日对工程组织安全和质量检查,并不定期进行随机抽查。重点检查特种作业人员持证上岗和现场安全用电等现场安全管理与安全措施。特别是查看现场的安全情况,针对检查发现的问题及时填写安全检查情况通知单,对严重的问题下发整改通知单并进行相应的经济处罚。

  7、应用《电网建设安全健康和环境管理“三欣”标准评价体系》对项目部及施工现场管理等进行检查评价,对乙方的安全健康环境管理行为进行诊断和做出相应的评断。

  8、协议中规定由甲方承担的有关安全、劳动保护等其他事宜。

  二、乙方应承担的安全责任

  1、认真执行国家和电力行业有关安全生产、职业安全与卫生的法律、法规、条例和制度,并根据实际情况制定实施细则,但不得与上级规定相抵触,不得降低安全标准。

  2、乙方应根据国家和电力行业有关规定建立有健全的安全管理机构,落实岗位安全生产责任制。

  3、招收录用和转换岗位的工人必须经过三级安全教育、紧急救护培训和专业技术培训,并经考试合格记录在案,经甲方审查认可后方可进入其生产现场工作。乙方应对施工人员进行安全技术交底、安全教育和安全宣传,严格执行安全技术。

  国家规定属于特种作业、危险作业的人员同时必须经过专业培训,持有主管部门颁发操作证方可上岗。

  4、项目部和施工现场应参照南方电网《电网建设工程安全和环境管理设施规范应用手册》中的规定进行布置,制定各种安全文明施工管理制度和应急预案,要求乙方配备足够的安全用具和安全书籍。施工现场必须设置明显的标牌,应标明施工许可证批准文号、工程项目名称、各参建单位名称、项目管理组织机构图、工程建设(安全、质量、工期)目标以及主要管理制度等。现场作业区有明显的标志、设立了专门的施工器具放置处、材料堆放站和废料堆放点。施工单位负责施工现场标牌的保护工作。

  5、遵守现场劳动纪律和规章制度,进入施工现场必须严格执行有关规定,凡进入施工现场的人员均应当佩戴工作证卡,以证明其身份,确保安全施工。乙方应该保证施工现场安全防护设施完备,安全警示标志齐全。

  6、针对施工实际情况,乙方应做到防风防汛、防暑降温、防火、防触电、防高空坠落等,安全措施要到位。

  7、乙方应根据国家有关安全生产、劳动保护的法规和卫生的有关规定,制订相关的劳动保护用品发放标准;为施工人员配备符合本工种安全、卫生要求的个人劳保用品;按不同岗位的生产特点配备安全防护用品和安全用具,并指导、监督和检查使用情况。施工现场的各种安全设施和劳动保护器具,必须定期进行检查和维护,及时消除隐患,保证其安全有效。

  8、进入施工现场的所有人员着装必须符合《电业安全工作规程》和《电力建设安全工作规程》之规定。施工人员要按要求佩带各种安全防护工具。

  9、安全用具、安全防护设施、手持电动工器具、电气设备等的使用管理必须严格执行国家、行业的有关规定,必须有出厂合格证明,经试验合格后方可使用,并应建立发放、使用、管理制度和台账。

  10、乙方要应用《电网建设安全健康和环境管理“三欣”标准评价体系》对工程项目部及施工现场、班组管理等进行自检查自评。

  11、乙方与甲方是劳务合同关系,严禁乙方将施工项目转包。

  12、对所提供的一切证件、资料的真实性承担法律责任。

  13、协议中规定由乙方承担的有关安全、劳动保护等其他事宜。

  三、甲、乙双方共同遵守的规定

  甲、乙双方在签订施工安全协议后,均必须严格遵守国家各项法律、法规,严格遵守电力行业各项规程、规定和电力企业有关基建安装等规定。共同遵守原电力工业部部颁的《电业安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》和《建设工程安全生产管理条例》(第393号令),共同遵守中国南方电网公司颁发的《安全生产工作规定》、《安全生产奖惩规定》、《安全生产监督规定》、《输变电工程安全文明施工规范要求》、《电网建设安全健康与环境管理办法实施细则》和《电网建设工程安全健康和环境管理设施规范应用手册》、《外包工程、劳务分包队伍和临时工安全管理规定》等有关规定。

  四、违约处理

  在协议签订的有效期内,如有违反上述任一条款造成安全事故或安全隐患者,将严格按照海南电网公司关于《关于印发海南电网公司输变电工程施工现场管理规定的通知》(海南电网建〔__________〕168号)和《海南电网公司电网建设工程奖惩办法(试行)的通知》(海南电网建〔__________〕175号)文件要求及国家、行业有关条款,加强考核力度,对施工单位违反现场安全管理或造成工程质量事故的情况,严格执行奖惩制度。奖罚情况报海南电网公司备案。

  五、其他

  1、甲方应给予乙方施工提供必要的技术资料,并尽力提供便利的施工条件。

  2、在施工中,如乙方发生属乙方责任的意外人身伤亡时,甲方应以人道主义精神尽力协助伤员及处于危险境地人员,但所需全部费用由乙方承担。

  3、根据双方签订的《单相计量装置轮换改造工程承发包合同书》,乙方应按单项工程(或一次性)缴纳3千元的安全文明施工保证金。保证金建立专户管理,甲方对乙方违反现场安全规定者进行处罚,处罚以书面通知形式告知对方,工程竣工后根据处罚总金额扣减后返还乙方,不足时乙方应补交……

  六、本协议有效期自____________________年__________月__________日至____________________年__________月__________日止。

  七、本协议一式贰份,甲方、乙方各执一份,签字盖章即生效。

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  甲方委托代表:__________________

  乙方委托代表:__________________

  甲方经办人:__________________

  乙方经办人:__________________

  _________年_________月_________日

  _________年_________月_________日

关于劳务施工合同范本

  甲方: 乙方: (住址: ) 身份证号码:

  依据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》,结合本工程的具体情况,甲方将锦秀山河玉福田钢筋工程施工任务承包给乙方。为明确双方的责任、权利、义务,加强施工中的协调与配合,保障双方的合法利益,本着平等自愿,诚实守信的原则,结合本工程具体情况,经双方共同协商达成本协议,供双方在施工过程中严格遵守。

  1、工程名称:

  2、工程地点:

  3、工程承包范围及承包内容:

  一、工程承包内容及方式

  1、承包内容:钢筋前、后台施工和进场钢筋验收、卸车、堆码、配料、翻样、安装、场内部水平垂直运输、落手清理、废料堆码等全部人工费及二次结构钢筋预埋。工具费;医药费及事故处理费(1000元以内);工人伙食费。

  2、承包方式:包人工,保质量,保工期,保安全文明施工、内部人员治安保卫,钢筋施工辅料(扎丝、垫块、手用工具和小型机械设备)

  3、刚进场的材料水平运输、垂直运输(现场有塔吊)、现场投料、绑扎、(无论垂直运输有多高、水平运输有多远、建筑部分钢筋无论有无垂直运输设备、包括因现场场地狭小等情况可能发生的钢筋二次人工运输)、每个施工段完工后的清理工作、多余钢筋的整理回收、底板及楼层水平钢筋可能采用螺纹接头的人工拧紧(螺纹内丝的制作部在内)、刚进材料的验收、现场文明施工(包括配合甲方等上级检查单位的各种验收)等钢筋工程内(但不局限于上述工作的范围)的一切工作内容。

  4、无论本工程单位中刚进材料的多少、大小,现场施工条件如何变化、施工难以如何,本合同单价不作调整。

  5、合同单价包括甲方、业主、监理的各种技术要求、规范和各种现场指示(引起返工的另行计算),属乙方承包范围内或乙方未施工项,甲方将扣除相应款项,价格另行协商。

  6、除甲方和图纸变更原因引起的返工所发生的费用给予增补外,其他将按实际计算。

  二、工程承包范围、单价。

  1、工程承办范围:1#楼从一层到楼顶,2#楼从二层到楼顶,3#楼从二层到楼顶,地下车库按照实际测量为准。

  2、承包单价:地上部分按照建筑面积 元/平方,地下部(筏板,负一层,负二层合为一层)分按照占地 元/平方(以上均不含税)。

  3,工作任务未完成并且不能保证按期完成任务时,甲方要求夜间加班的必须加班,否者给予一定经济处罚

  4、质量、安全、进度、文明为乙方承包范围内所必须达到的要求,即必须达到甲方、监理的认可验收通过。如乙方由于工人缺少或不配合甲方施工造成安全质量、延误工期等问题,经多次催促无果时甲方可以取消合同,并按照实际完成工程量结算工程款要求其退场,并给予工程款1%-10%的经济处罚。

  4、如出现图纸变更或非乙方施工图中承包范围内的工程,结算工费按甲方点工计,工费:每人每日200元(施工人员按甲方代表每天实际签字数为准)。

  三、付款方式:

  1、一次付款为起干点到十层按完成工程量的60%支付。

  2、二次付款节点为十一层到二十层按照完成工程量的60%支付。

  3、三次付款至主题封顶按总完成工程量的95%支付。

  4、最后一次付款在主体结构封顶两个月内付清。

  5,、车库出正负零按照完成工程量的60%支付。

  6、每次支付节点中如遇到春季、秋收、春节各增加一个节点每个节点按照实际完成工程量的60%支付。

  7、每次支付节点到期十日内保证工人不,节点到期十日之后仍未能到期付款工人甲方承担违约责任,由此造成的损失甲方承担,乙方概不负责。

  四、双方责任义务和权利

  1、甲方责任

  (1) 提供钢筋工程所需的材料及加工场地。

  (2) 提供乙方施工所需的控制线、标高。

  (3) 解决乙方施工人员的临时生活住房问题。

  (4) 解决乙方施工、照明用电。

  (5) 负责向乙方进行技术及安全技术交底。

  (6) 负责施工现场的总体协调。

  (7) 根据工程进度安排向乙方下达钢筋工程施工计划。

  (8) 施工前向乙方提供相关图纸及变更。

  (9) 按合同约定拨付工程款。

  (10) 为工人办理人身意外险

  (11) 有权对乙方违反安全生产及施工规范的施工人员视情节

  2、乙方责任:

  (1) 严格按照施工图和变更通知施工,遵守现行国家施工技术

  (2) 提倡文明施工,遵守各项文明施工管理制度,必须要求工

  (3) 按本工程实际工程量合理安排工作人员保质保量保工期完

  (4) 严格遵守安全生产操作规程,服从项目安全员及有关职能

  五、工期

  1、乙方必须严格按照甲方工期施工,乙方每拖延一天,罚款5000元。

  2、甲方必须保证材料供应,如出现停工待料或者其他因甲

  六、本合同未尽事宜,双方另行协商。

  本合同一式二份,甲乙双方各持一份,均具有同等效力,并自签订之日起生效,至合同期完付清所有承包款时失效。

  甲方: 乙方:

  委托代理人: 委托代理人:

  电话: 电话:

  年 月 日 年 月 日

关于劳务施工合同范本

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》,双方经友好协商,本着平等互利、协商一致的原则双方就有关事项达成以下协议:

  一、工程概况

  第1条工程名称:

  第2条工程地点:

  第3条本分包合同承包范围:

  第4条承包方式:

  第5条施工工艺:

  第6条分项工程质量要求:优良

  第7条工期计划:合同施工总工期天,开工日期:年月日,竣工日期:年月日;乙方应严格按甲方施工进度计划施工,保证每区段工作和整个分包工程按时完工,任一区段工作的延误都应被视为工期延误。

  第合同价款:本工程合同价为:元人民币,工程量计算方法:;本分包合同单价为完整价,即包含完成本分包合同工程的所有直接、间接费用和其它有关费用。

  二、甲方责任:

  第9条甲方应负责联系乙方在现场的施工用房、工人临时住房以及临水临电支持(不允许电灶做饭)。

  第10条监督检查乙方施工质量、进度、料耗,施工现场管理、安全及文明施工等跟工程施工相关的事项。对现场出现的问题及工程不合格项目提出整改意见,并视情况进行100~1000元的经济处罚,甲方相关人员开出相关单据后直接从工程款中扣除。

  三、乙方责任:

  第11条乙方驻工地代表(项目经理):

  乙方驻工地代表姓名:电话:身份证号:乙方驻工地安全员姓名:电话:身份证号:乙方驻工地质检员姓名:电话:身份证号:

  乙方现场负责人职责:按总包方和甲方代表批准的作业计划、施工组织设计、工期控制计划、质量目标和甲方依据合同发出的指令,并有效组织施工,履行分包合同中约定的其它权力义务;合同一经签订,乙方不得擅自转包或违反合同其他约定。如有违反,甲方视情节有权对其进行经济处罚,直接从所支付的工程款中扣除;情节严重的,勒令退场,甲方不予乙方进行任何方式的结算和补偿、乙方也不得提出任何方式的结算和补偿,甲方保留进一步索赔的权利。

  第12条乙方应具备施工队自我管理能力,按甲方要求配备现场负责人、质检员、安全员、材料员等,且满员全勤常驻工地管理、中途不得更换,进施工现场前一天向甲方驻工地代表提交管理人员名单及有效通讯联系方式及能证明与其工作职责相对称的相关证件复印件。

  第13条乙方进场第一天现场负责人向甲方代表提交施工人员的花名册(有姓名、性别、工种、年龄、身份证号码、及详细的家庭住址),并保证所提供的信息的真实和准确性。

  第14条乙方全面负责所承担工程项目的全面事务管理,直至工程验收及验收后工程维修等事务。

  第15条乙方工地负责人应与发包方、开发商、监理保持良好的关系,及时发现问题并妥善解决。由自身管理、施工不善而造成的总包罚款及其他事项都由乙方承担,对甲方造成影响和损失的由乙方承担。

  第16条乙方现场负责人应常驻工地现场随时检查工程进度及施工情况,发现问题及时解决,重要问题上报甲方主管领导并备案,协调解决,乙方现场负责人常驻工地负责履行合同条款、监督施工安全、工序质量、施工进度、文明施工等,从工作属性上讲对总包是以甲方的名义施工,必须维护甲方的形象和利益。

  第17条乙方对甲方所提供材料应妥善保管,不得有露天存放、曝晒、受冻、偷盗等可能导致材料性能变化或丢失的一切浪费行为,否则,造成的一切损失由乙方承担。

  第1乙方必须接受甲方的不定期抽检。对于施工过程中出现影响施工质量、进度、安全的各种现象,甲方抽检人员有权向乙方提出现场批评并填写《工程整改通知书》要求改正,同时处以罚款。

  第19条乙方负责分包工程的成品保护工作,并保证不损坏其它施工方的已完项目。

  第20条乙方在工地现场负责施工材料的装卸、搬运、保管,以及甲方管理人员指派的零工,所有发生费用已经包含在合同单价内。

  第21条乙方必须是以公司的名义与甲方签订合同,并把所属公司的相关资质、执照等相关证明文件的复印件(加盖公章并注明原件存放处及授权范围)、以及乙方公司法人开具给乙方代表的授权委托书等相关文件。

  第22条乙方保证项目工程在施人员无违法在逃人员、不得包庇和容留一切施工现场违法违规现象和行为。否则后果乙方全部自行承担,甲方不承担连带责任,并赔偿给甲方造成的损失。

  第23条乙方负责所有工程施工所需的施工机械、工具的购置、保管和使用,所使机械必须符合相关要求,如有丢失及损坏,应由乙方负责。乙方自行承担施工人员生活费及其他与工程施工相关费用等。

  第24条施工质量不合格,乙方应负责无偿返工补修。由此造成的工期延误及材料损失,由乙方负责。

  四、进场及竣工验收

  第25条按照双方约定,乙方保证在年月日前所需人员及设备进入施工现场,做到开工前的准备工作。

  第26条乙方必须在年月日前完成全部施工;工程竣工后,乙方必须向甲方提供监理、总包签发及盖公章的工程竣工验收单,并保证签名及盖章为真实有效。乙方有义务在甲方的要求和协助下与总包核对实际施工面积及项目。只有合同工程项目质量验收通过及最终施工面积确认后,才能视为合同工程项目完工。

  五、工期约定

  第27条施工过程中,如遇下列情况应顺延工期:由于人力不可抗拒、设计重大变更引起的工艺或工程量变化、非乙方原因造成的其他情况,但必须在工期顺延的当天,由乙方提出书面申请,甲方签字认可。

  第2因乙方的责任,不能按期开工或中途无故停工,影响工期,工期不顺延。延期一天扣除总施工费的5%。

  六、付款方式

  第29条工程开工后按照工程进度及完成的工程量支付生活费,完成施工总量的30%支付合同价款的20%,即元;完成施工总量的60%支付合同价款的30%,即工程完工未结算支付至合同价款的70%,即元;工程完工结算后,支付至工程实际总价款的95%,剩余总价款的.5%作为保修抵押金,一年保修期内未发生质量问题,甲方将在保修满后一月内结清。

  说明:乙方施工人员(工头、班组长及工人)不得来甲方办公地点索要工程款,否则视为乙方违约,甲方有权扣除总工程5%的违约金。

  第30条付款事宜参照《施工队生活费支取规定》执行。

  七、安全及文明施工

  第31条乙方应按有关规定,对其施工人员进行安全教育及安全交底,采取严格的安全防护措施。承担由于自身安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用。

  第32条甲方给乙方签订的合同价款已包含乙方每人六十万元的人身意外险费用。乙方必须给所有在甲方工地现场的人员上工伤、人身意外保险等相关险种。

  第33条乙方负责所承包工程施工的安全防护工作,配备安全员,对操作工人的安全生产负责。

  第34条其他未尽事宜参照《安全协议》执行。

  八、违约责任

  第35条以上合同内容经签字确认生效后,任何不遵守或违背合同内容规定的都视为违约。乙方如属自身原因在施工过程中不能履约或被总包、监理、甲方勒令退场及其它任何不能正常履约行为的。乙方无条件退场,甲方不支付乙方任何费用(即施工工程量视为零)。乙方行为或结果对甲方造成损失的,乙方必须全额赔偿甲方所有损失。

  九、其他

  第36条甲方与乙方签定的《安全协议》、《材料协议》、《施工队管理条例》、《施工队生活费支取规定》等与施工生产活动有关的管理规定、补充文件及协议都视为本合同附件与合同具有同等效力。

  第37条发生争议,双方协商解决。

  第3合同生效与终止:本合同自双方签字之日起生效;合同在双方完成约定工作内容,价款结清,保修期满后即告终止,中途无故不得终止。

  第39条合同份数:本合同正副本共叁份,甲方持两份,乙方壹份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

关于劳务施工合同范本

  甲方:_____

  乙方:_____

  为了确保____县环城公路xx厂至班家塔二级公路路基工程公路工程任务的顺利完成,确保工程质量和工程进度,经甲、乙双方协商,甲方将本工程的施工任务承包给乙方。为明确双方相互权利、义务以及经济责任,依据《合同法》有关规定,经双方协商同意,签定本合同。

  第一章总则

  1、工程名称:____县环城公路xx厂至班家塔二级公路路基工程3标段。

  2、工程地点:____县。

  3、承包范围和内容:

  (1)承包范围:____县环城公路xx厂至班家塔二级公路路基工程公路5400-8359.032段路面工程。

  (2)承包内容:

  本工程建设内容包括:整修路基,水泥混凝土路面面层,培路肩。

  4、承包方式:

  (1)本工程实行单价承包,工程计量以监理检验合格并签认范围内的实际完成工程量计算。工程中所发生的人工、材料、机械设备等各项费用均已包含在承包单价之中。

  (2)工程承包单价为含税单价,税款由乙方向有关税务部门交纳,或由甲方向有关部门代交,但费用将从乙方的工程款中扣除。

  (3)工程价款为按招标确定的单价乘以实际完成水泥混凝土路面工程量计算。

  第二章工程期限

  1、本项工程自签定合同之日起,于20________年____月____日开工,至________年____月____日结束。

  2、乙方进场后,甲方将不定期考核乙方工程完成情况。如因人工、机械数量不足而影响工程进度,甲方有权要求乙方在一定期限内进行增补。乙方进场后要服从甲方技术人员及各职能部门的领导。

  3、凡人力不可抗拒的因素或工程工序排布需要以及自然因素(如下雨)造成的停工均属正常停工。

  4、乙方所拉运的材料应满足工程的质量要求。未经甲方同意,擅自拉运的质量不合格的材料,其费用不得结算。

  第三章安全生产与文明施工

  1、乙方必须按照有关法律、法规要求做到安全生产与文明施工,负责检查消除施工现场所有安全隐患,做好防火、防洪、现场安全操作等工作。

  2、加强施工现场管理,做到文明施工,建立健全各项管理制度和安全生产措施,按照业主及监理的要求做好各项工作,树立良好的企业形象。

  3、施工场地严禁、吸毒、贩毒、偷盗、斗殴等违治安活动。

  第四章双方义务

  1、甲方合同义务

  (1)甲方负责施工过程中的技术交底、指导、质量检测及工程测量工作。帮助乙方协调与监理单位及当地有关部门及群众的关系。帮助乙方办理开工报告等手续及其它需要甲方解决的问题。

  (2)甲方现场技术人员对工程进度、工程质量进行监督、检查。

  (3)依照约定支付乙方工程款。

  2、乙方合同义务

  (1)按照施工图及相关工程质量标准要求从事工程项目建设,按时完成工程建设任务,确保工程质量合格。

  (2)服从甲方派出的各级管理人员的管理,执行工程建设的各项规范标准。

  (3)乙方在施工期间食宿自理。

  第五章工程款结算方式

  1、本工程实行单价承包。合同单价为元平方米。其中,整修路基元平方米,水泥混凝土路面面层元平方米,培路肩元米。工程结算价款以检验合格的.实际完成工程量乘以合同单价计算。

  2、甲乙双方签订合同,乙方及时进入施工现场开工后,甲方先期支付15%工程预付款,以后根据完成工程的形象进度,可逐步预借不大于完成工程造价的10%作为乙方生活费和工程款费用。待该项工程全部完成后,经甲方有关技术人员会同监理人员验收符合本项工程所应达到的质量要求后,甲方支付全部工程款项。

  第六章纠纷解决办法

  甲、乙双方发生经济纠纷时,应按合同条款本着友好、谅解的原则协商解决。

  第七章附则

  1、本合同双方代表签字、盖章后生效,到工程竣工验收、工程质量保修期满结清工程款后自行终止。

  2、本合同一式四份,甲、乙双方各执两份。

  3、未尽事宜经双方协商一致后,可另签补充协议,补充协议将视为合同的组成部分。

  甲方:_____(签章)

  法人或授权代理人:_____

  乙方:_____(签章)

  法人或授权代理人:_____

  ________年____月____日:

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